(नियम १६(१) सँग सम्बन्धित)
विदेशीहरुका लागि प्रस्थान फाराम
१. नाम थर ः
२. जन्म मिति ः कार्यालय प्रयोगका लागि नं.
३. लिङ्ग ः पुरुष /महिला ———————
४. राष्ट्रियता ः
५. राहदानी नं. ः
६(क). अन्तिम भिसा नम्बर ः
(ख). भिसा बहाल अवधि ः
७. प्रस्थान प्रकार ः हवाईमार्ग / स्थल मार्ग
८. उडान नं. ः
९. प्रस्थान पछिको पहुँचस्थल ः
१०. नेपालमा बसेको अवधि ः दिन/महिना
११. प्रस्थान मिति ः
………………
दस्तखत